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在タイ日本国大使館領事部への証明発給委任状の例

　特定の書式はありませんが、委任理由、委任者の自書署名および押印、受任者の自書署名が必要です。

平成■■年●●月▲▲日

委任状

在タイ日本国大使館領事　殿

　私「委任者氏名」は「受任者氏名」を代理人と定め、下記事項に係ることを委任します。

記

  1. 委任内容

    2. 　私「委任者氏名」と妻「受任者氏名」の婚姻事実が記載されている戸籍謄本を、在タイ日本国大使館領事部において、英文翻訳およびその認証（戸籍記載事項証明）の申請および受領を行うこと。

  2. 委任理由

    3. 　タイ国に婚姻報告を行うにあたり、在タイ日本大使館によって認証された私「委任者氏名」の戸籍謄本の英訳された戸籍記載事項証明書が必要となるが、「委任者氏名」の業務多忙につき、係る手続きのために渡タイできないため。

  3. 委任者

    4. 住所　委任者住所
    氏名　委任者氏名　（自書署名）　印
    電話　委任者と昼間連絡が可能な電話番号

  4. 受任者

    5. 住所　受任者住所
    氏名　受任者氏名　（自書署名）
    電話　受任者と昼間連絡が可能な電話番号

以上

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